Pandemia de coronavirus face prăpăd în întreaga lume. Nici o țară nu a reușit să dezvolte un tratament pentru a combate eficient virusul SARS-Cov-2. La nivel european, pacienții testați pozitiv sunt tratați în urma unei scheme de tratament recomandată de Societatea Europeană pentru Cardiologie – grupul pentru HTA.
„Nu există medicamente aprobate”
Conform Ordinului de Ministru, România trebuie să asigure gestionarea infecțiilor cu coronavirus, inclusiv supravegherea activă, depistarea timpurie, izolarea și tratamentul cazurilor, urmărirea contactelor și prevenirea răspândirii continue a infecției.
În protocolul de tratament a infecției cu virusul SARS-Cov-2 se menționează că în acest moment nu există medicamente aprobate pentru tratarea infecției COVID 19:„Medicamentele propuse în acest protocol se bazează pe experiența pandemiei de SARS din 2003, MERS 2012 și pe datele acumulate până acum din epidemia SARS-Cov-2”, se menționează în documentul citat.
Ce se știe la nivel international?
Medicul chinez Wang Guangfa și colegii săi au evaluat în vitro cinci medicamente aprobate de FDA și două antivirale cu spectru larg împotriva SARS-Cov-2. Conform protocolului, una dintre concluziile lor a fost că „cloroquina medicament anti-malaric, utilizat și în bolile reumatice, cu efecte imunologice, este extrem de eficientă în control infecției 2019-nCov în vitro și că datele de siguranță sugerează că ar trebui evaluată la pacienții umani care suferă de boală cu noul coronavirus”.
Într-un studiu recent (Gao și colab. 2020) indică faptul că potrivit datelor actuale rezultate de la peste 100 de pacienți au demonstrat că fosfatul de cloroquina este superior placebo în inhibarea exacerbării pneumoniei, ameliorarea modificărilor imagistice pulmonare, promovând o reducere a multiplicării virusului și scurtarea evoluției bolii.
Xuenting Yao împreună cu colegii săi au descoperit că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina inhibând SARS-Cov-2 în vitro. Hidroxiclorochina este un analog al clorochininei care are mai puține interacțiuni medicament-medicament.
Mecanismul molecular de acțiune al clorochinei și hidroxiclorochinei nu a fost complet elucidat. Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că clorochina și hidroxiclorochina pot inhiba coronavirusul într-o serie de etape.
În primul rând, medicamentele pot modifica pH-ul de la suprafața membranei celulare și, astfel, inhibă fuziunea virusului cu membrana celulară. De asemenea, pot inhiba replicarea acidului nucleic, glicolizarea proteinelor virale, asamblarea virusului, transportul de noi particule de virus, eliberarea virusului și alte procese pentru obținerea efectelor antivirale.
Recomandare pentru faza inițială a virusului
Lopinavirul este un inhibitor de proteză utilizat pentru a trata infecția cu HIV, asociat cu ritonavir ca boobster. Lopinavir și/sau lopinavir/ritonavir au activitate anti coronavirus în vitro. În tratamentul sindromului respirator acut sever (SARS), cercetătorii din Hong Kong au descoperit că în comparație cu ribavirină singură, pacienții tratați cu lopinavir/ritonavir și ribavirină au avut un risc mai mic de suferință respiratorie acută (ARDS) sau deces.
În timpul epidemiei din Wuhan utilizarea lopinavir/ritonavir a arătat efect favorabil dacă este utilizat precoce iar Jin și colab. îl recomandă ca terapie antivirală în faza inițială a bolii.
Testele confirmă
Remdesivir poate fi cel mai bun medicament antiviral pentru tratamentul 2019-nCoV.
Experimentele pe animale au arătat că în comparație cu grupul de control, Remdesivir poate reduce efectiv titrul virusului la șoareci infectați cu (MERS) -CoV, îmbunătățește deteriorarea țesutului pulmonar și are efect mai bun decât cel al grupului tratat cu lopinavir/ritonavir cominta cu interfereon -β.
Medicamentul a finalizat faza III clinică pentru tratamentul infecției cu virusul Ebola și există date relative complete de farmacocinetică și siguranța pentru corpul uman. Cu toate acestea, eficacitatea și siguranța Remdesivir la pacienții cu 2019-CoV trebuie să fie confirmată în continuare de cercetarea clinică. În plus, Remdesivir reduce eliminarea virusului la două zile de administrare.
Inhimitorii de neuraminidaza, oseltamivir, peramivir și zanamivir nu se justifică pentru tratamentul COVID19 deoarece acest virus nu are neuraminidaza. Se recomandă asocierea de oseltamivir la pacientul cu COVID 19 până la excluderea diagnosticului de gripă prin test de amplificare genică sau atât cât este necesar pentru tratamentul unei infecții concomitente cu un virus gripal.
Tocilizumabul poate fi folosit la un subgrup de pacienți cu forme severe COVID19 la care există o activare excesivă a inflamației. Identificarea acestor pacienți se poate face pe baza unor parametri cum ar fi creșterea nivelului feritinei, scăderea numărului de trombocite, creșterea VSH; aceștia sunt grupați în cadrul unui scor H (Metha P et al).
„Administrarea de glucocorticoizi este discutabilă”
Utilitatea administrării de glucocorticoizi este discutabilă. Datele obținute la pacienți cu infecție SARS au fost analizate în cadrul mai multor studii: 25 de studii nu au furnizat rezultate concludente iar în patru alte studii s-a constatat o agravare a evoluției bolii (Stockman et al.).
Administrarea de corticosteroizi se face la cazurile care au o altă indicație de utilizare a acestora cum ar fi criza de astm bronșic, insuficiența suprarenaliană; legat de cazurile de COVID 19 se iau în discuție cu aprecierea raportului risc/beneficiu: cazurile de șoc septic neresponsiv la amine vasopresoare și cazurile de detresă respiratorie acută cu evoluție către fibroză pulmonară, suficient de precoce, dar nu de la începutul tratamentului.
Tratamentul simptomatic poate fi util în majoritatea cazurilor, există o reticiență privind utilizarea AINS îm tratamentul COVID 19 care a fost exprimată pe scară largă în Franța începând din martie 2020, legată de inhalarea efectului benefic al inflamației în cazuri de COVID 19 cu severitate redusă-medie.
Tratamentul antibiotic în prima perioadă de evoluție a bolii la pacientul care nu este internat în terapie intensivă este rezervat cazurile cu suprainfecție bacteriană demonstrată prin tuse cu expectorație, procalcitonină crescută de la început sau în creștere, proteină C reactivă în creștere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacități pulmonare alveolare, d-Dimer >1 ug/ml.
Riscul de suprainfecții bacteriene este semnificativ mai mic decât la pacienții cu gripă. Antibioticele recomandate în pneumonie sunt cele recomandate în pneumonia comunitară: amoxicillină clavulanate + doxiciclină sau moxifloxacină (pentru gravide: ceftriaxonă + claritromicină) durata de administrare nu va depăși 5-7 zile. Fluorochinolona ar fi de evitat la pacienții cu tulburări cardiace de ritm sau de conducere.
Afecțiuni rare
Apariția pneumoniei asociată ventilației mecanice a fost rară la pacienții cu Covid 19, chiar dacă durata medie de ventilație a fost de aproximativ trei săptămâni; într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecția bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supraviețuit și la 16% dintre cei care au decedat. În cazul apariției unei pneumonii asociate ventilației mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulației mirobiene din respectivul serviciu de terapie intensivă (Ruan et al).
Tratamentul insuficienței respiratorii se va face de către un medic ATI sau cu supervizarea acestuia. Cazurile cu insuficiență respiratorie vor fi monitorizate cu ASTRUP de 2 ori pe zi.
O scădere a satO2<93% în aerul atmosferic la pacienți în repaus fără suferință respiratorie anterioară este criteriu de boală severă; de asemeni și valorile procalcitoninei de peste 0,5 ng/ml la adult (Lippi G et al).
Deși s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE și/sau a sartanilor din tratamentul pacientului diagnosticat cu COVID 19 dacă îi primea anterior, grupul Societatea Europeană de Cardiologie – grupul pentru HTA a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menținute în schemele de tratament.
