Mihai Mărginean, medic militar anestezist ajuns la Suceava, unde a fost lovit de realitatea cruntă de acolo. Condiții precare, oameni puțin și epuizați, iar ce mai rău nici măcar nu s-a întâmplat încă, spune el. Suceava are deja o rată uriașă de persoane infectate, peste 1400, iar zona este supranumită Lombardia României. Textul a fost preluat și de pagina de Facebook a Ministerului Apărării Naționale:
PROLOG
Eu sunt anestezist, medic militar și acum vă scriu din Suceava. Pentru cine scriu? În primul rand pentru mine, că nu cumva să uit vreodată ceea ce simt acum. Și în al doilea rand, pentru colegii mei anesteziști – pe mulți îi cunosc personal, fac parte din rețeaua mea de suport și eu din rețeaua lor. Și în al treilea rand pentru voi toți! Toți cei ce așteptați apăsați de propria așteptare.
În armata ordinele se executa, nu se discuta! Știe țoață lumea.
„Mâine plecați la Suceava”
„Am înțeles! Să trăiți!”
Oamenii din jurul meu s-au activat, am primit mesaje de susținere, și-au manifestat compasiunea și mi-au oferit ajutorul. Familia mea a acceptat cu greu și lacrimi ordinul. Dar mie nu mi-a fost frica nicio secunda. Voi deschide acum o poarta spre mintea mea de atunci – dincolo de poarta asta ați fi găsit același peisaj la mulți anesteziști. Mi-am pus în bagaj toate șosetele – nu aveam de gând să pierd timpul spălând și uscând rufe – și cel mai inportant, mi-am luat cărțile. Sentimentul era că plec la un examen din sesiune dar la care nu are ce să-mi pice și să nu stiu. La fel că și ceilalți colegi ai mei, în ultimele săptămâni am studiat materialele publicate despre COVID-19.
GREȘALĂ
Cu siguranță că v-ați întrebat unde au greșit italienii, spaniolii sau americanii. Cred că pot să vă dau un răspuns – dar nu încă, mai așteptați puțin.
Mai mult, nu cred că este cineva cu atâta minte încât să fie capabil să-și deblocheze telefonul dar care să creadă că avem vreun sistem (orice sistem, inclusiv cel medical! sau mai ales acesta) care să funcționeze mai bine că acolo. În plus, sunt popoare în a căror material genetic este impregnat războiul.
Cu toate acestea, în condiții tactice mult mai favorabile, echipamente medicale, protocoale pre-existente (americanii au organizații naționale care se ocupa cu simularea unor pandemii), personal medical (pentru colegii mei medici care nu au lucrat în afara tarii: nu încercați să vă imaginați – sunt mai mulți decât vă puteți voi imagina), capacitate logistica superioara, infrastructura adecvata…cu toate acestea, COVIDel i-a ingenunchiat.
Sunt convins că toți colegii mei medici, inclusiv cei din Italia, Franța, Spania, UK sau UȘA au avut un plan asemănător cu al meu. Împărțim pacienții în fenotipuri: LOW vs HIGH. Că să îi împărțim le facem un test de încărcare cu oxigen.
Dacă sunt Low, însemnă că au doar o nepotrivire intre ventilație și perfuzie dar au încă complianță pulmonara buna, pot să-și crească tidal-volume (Tv) și atunci oxigenarea lor se vă îmbunătăți.
Dacă ajung la SpO2>92-94 îi manageriem conservator, pe secții, îi învățam să facă auto-proning (suna mai savant decât este în realitate treaba asta; cine nu știe ce este, nu vă voi strica surpriza, dați un search :)) ) și îi urmărim că să nu dezvolte complicații ulterior pentru că COVID-19 poate avea și un pattern de evoluție bifazic.
Dacă nu răspund la testul de încărcare cu O2, înseamnă că au alveolele inundate și complianța pulmonară scăzută și această categorie răspunde doar la PEEP deci trebuie să-i intubăm și să-i ventilam mecanic. Datele par să sugereze suport ventilator precoce. După ce-i intubăm e nevoie să monitorizăm P-plat și să o mentimem sub 30 iar driving pressure dP<15.
Ventilam cu volume mici pentru asta, 6 sau chiar 4ml/kg. Ajustăm PEEP și FiO2 ptr o saturație de 90-92%. Dacă e nevoie ne permitem hipercapnie relativă până la pH de 7.2 sau chiar 7.15 după care infuzam continuu bicarbonat de sodiu.
Monitorizăm continuu WOB, spațiul mort și gradientul alveolo-capilar. Dacă ne crește spațiul mort ventilat înseamnă că e posibil să existe tromboză micro-vasculară. Anticoagulam (eventual de la început în doze curative dacă nu identificăm factori de risc).
Evaluăm constant CRP și Feritină pentru a identifica un eventual t0 al furtunii citokinice când putem iniția un contra-atac imunosupresor. Instalăm santinele hemodinamice – tensiune arterială invazivă, monitorizarea debitului cardiac pentru a identifica un eventual atac asupra cordului. Simplu, nu?
REALITATEA
E ora 20:00. Urmează 12h de „reprezentație” medicală. Că un adevărat virtuoso pășesc încrezător pe circuitele epidemiologice încă incomplete și improvizate ad-hoc după măsură posibilitățiilor. Mă echipez: combinezon, trei perechi de mănuși, ochelari, masca FFP3 și viziera.
Vreau să fac o fotografie. Cum cu ce? Cu telefonul pe care trebuie să-l iau cu mine pentru că nu există un alt sistem de comunicare cu exteriorul odată ce ai intrat. Asta trebuia să mă pună pe gânduri!(?) Oricum a ieșit o poză proastă pentru că telefonul era infoliat.
Gata! Sunt înăuntru, pe partea cealaltă, dincolo…sentimentul cred că seamănă cu ceva ce ai putea să simți după ce ești răpit de o specie extraterestră.
Similar cu acel efect video în care cineva rămâne stingher într-o masă enormă de oameni care se mișcă cu o viteză disproporțional mai mare, pe repede-înainte, iar tu rămâi nemișcat, auzind doar propria respirăție ritmică, din ce în ce mai sincronizată cu bătăile inimii. Simt un fior rece. Ceva din mine se activează și transmite un semnal de alarmă – înțeleg doar atât: „ceva” nu e ok.
BUM!!! Realitatea – o altă realitate, nu cea proiectată de mine în camera mea de comandă, înconjurat de cărțile mele – mă lovește brutal. Nu mă doare, încă sunt anesteziat. Sunt aproape 30 de pacienți în jurul meu. Câțiva extratereștrii albi se plimbă printre ei.
Unii intuiesc rolul meu și încep să ridice mâinile disperate spre mine și strigă “domnule doctoooor! domnule…” cuvintele le rămân în gât. Mă uit în sus spre monitoare și văd că saturatiile lor sunt 55-60% apoi mă uit mai sus…spre Dumnezeu și dintr-o dată mi-a fost dat să înțeleg. Aici e RĂZBOI!
Unul lângă altul, conectați la un fel de oxigen ce nu pare suficient niciodată. Unii pe spate alții pe burtă. Pe unele fete – resemnare, pe altele – disperare. Cei care nu erau intubati și ventilati mecanic erau extrem de hipoxici. O hipoxie atipică, unii nici măcar nu sunt dispneici și pot chiar articula câteva cuvinte. Au o culoare tegumentară aparte. Sunt conștienți dar nu…complet.
Nu știu să descriu altfel dar va pot spune că am avut nevoie de multă putere de procesare să mă conving că nu sunt înconjurat de strigoi sau zombie sau cum vreți voi să le spuneți, niște umbre în care viață atârna că o picătură de rouă pe un fir de iarbă. Sau că o picătură de transpirație pe interiorul ochelarilor de protecție…
„Domnule doctor, veniți repede!” se aude înfundat de undeva de pe coridor.
Mă întorc rapid stânga-împrejur, militărește, mă lovesc cu capul de ceva – nu știu ce era și de când era acolo. Prin ochelarii aburiti, cu glugă în cap care îmi limita câmpul vizual și peste toate viziera care mă delecta cu cele mai sugubete jocuri de lumini, era difcil să-mi mențin o traiectorie care să nu ridice semne de întrebare asupra ne-ebrietatii mele.
Găsesc salonul, mă uit pe monitor, 32% saturație. Mă uit la pacient, efort respirator marcat, iminentă de stop respirator, tahipneic dar conștient, se lupta cum putea el, nu renunțase. Mă vede că dau ordine – intuiește că sunt doctorul. Într-un gest de abandon total se liniștește și îmi spune că nu poate respiră, să fac ceva, orice, că el nu mai vrea să trăiască așa, mai bine să moară decât așa.
Pot să va spun că ceea ce s-a întâmplat aici, în Suceava, se putea întâmplă oriunde. Da, și în spitalul tău! Pe toți ne-ar fi prins cu pantalonii în vine, recunoaște-ți-va vouă înșivă asta și hai să depășim momentul. Să nu cumva să credeți că cei care lucrează acum în spitalul asta bântuit nu muncesc. Au mari probleme de toate felurile dar nu va prefaceți că la voi acasă e mereu șters praful și niciodată nu va rămâne peste weekend un maldăr de vase în chiuvetă.
CONCLUZII
1. Dacă nu ne smerim, vom pierde acest război!
2. Toată știință e bună, dar dacă ești doar unul (+2 asistente +1 infirmiera) la 30 de astfel de bolnavi, orice conduită medicală oarecum adecvată sau pertinentă este doar o fantezie. Este imposibil să ai o atitudine pro-activă, va trebui să te mulțumești mereu cu o atitudine reactivă.
Vei fi mereu cu câțiva pași în spate. Pentru că activitatea se desfășoară în echipamente de protecție incomode, perioada în care pot să stai în ICU e limitată. Și nimeni nu poate stă mereu acolo. Așadar fiecare vede pacienții poate o dată la 36 de ore.
Clearance-ul din terapie este mare, sunt mereu pacienți noi. Rezultă că nu există consecvență în tratament, hand-over-ul e mereu deficitar și ceea ce e cel mai grav lipsește un lider. Și nu văd cum se poate corectă asta. Dar fără un lider care să supervizeze toată activitatea, haosul tinde să crească exponențial pe zi ce trece.
Sfatul meu e să urmăm imboldul aliaților noștrii din US (niciodată nu am primit mai mult decât vorbe, dar acum chiar că nu ne pot ajută cu altceva): One is none and two are one! Mergeți împreună, mulți, toți dacă puteți. Cu cât mai mulți, cu atât mai bine. Discutați între voi, împărțiți informația. Iar liderul trebuie să stabilească o conduită unitară. Acum asta e mai important că niciodată. Acum Tanda trebuie să știe totul despre Manda.
