Clarificările privesc utilizarea antibioticelor, plasmei și antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Protocolul a fost elaborat de Comisiile Științifice ale Ministerului Sănătății, pentru actualizarea documentului fiind analizate prevederile documentelor emise de OMS și ECDC, ale unor ghiduri terapeutice și alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare.
Astfel, în urma apariției unor studii științifice care au infirmat informațiile negative despre utilizarea ibuprofenului, Ministerul Sănătății a reconsiderat utilizarea clasei de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, incluzându-le în noul protocol. Noul Protocol terapeutic arată că este rațional ca AINS (antiinflamatoarele nesteroidiene) să fie administrate fie ca antitermice, fie ca antiinflamatoare pacienților COVID-19, evident, ținând cont de contraindicații generale ale acestor medicamente și de posibilele lor efectele adverse.
Ibuprofenul este permis
Mai exact, protocolul stipulează, la subcapitolul „Intervenții terapeutice controversate” că: „A existat o reticență privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19, legată de inhibarea efectului benefic al inflamației, susținută de date clinice restrânse; este rațional să se administreze în scop simptomatic fie antitermice, fie AINS, ținându-se cont de contraindicații generale și de efectele adverse posibile ale fiecărei categorii de medicamente. Pacienții aflați în tratament cu AINS pentru diverse afecțiuni pot continua dacă nu există interacțiuni medicamentoase majore cu medicația pentru COVID-19, cu monitorizarea efectelor adverse”.
Ce se întâmplă cu antibioticele
Cu privire la utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19, noul protocol prevede că administrarea acestora poate avea consecințe asupra pacientului și asupra rezistenței bacteriene la nivel macrosocial.
„Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfecțiile cu SARS-CoV-2 sunt rare – se administrează antibiotic doar dacă se demonstrează o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu Clostridium difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice”, se arată în protocol.
Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile, iar dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri, iar tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică și/sau care necesită administrare de oxigen, se mai precizează în documentul oficial.
De asemenea, actul normativ precizează că datele privind eficiența și riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii și nu permit formularea unor indicații certe.
Cum se procedează cu pacienții aflați la domiciliu
Pentru pacientul îngrijit la domiciliu: asimptomatic: nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociaţi în general cu o evoluţie mai severă a COVID-19; simptomaticele sunt permise (dacă nu există alergii sau contraindicaţii la unul sau altul dintre ele); nu este cazul pentru administrare de dexametazonă sau antibiotice (de exemplu, azitromicina) pentru a trata formele uşoare de COVID-19; antiviralele descrise sunt utilizate off-label, aşa încât se recomandă să nu fie prescrise la domiciliu, fără monitorizare clinică şi biologică.
Pacientul monitorizat la domiciliu trebuie trimis rapid la evaluare dacă are una dintre următoarele manifestări: dispnee; febră care reapare după o perioadă de afebrilitate sau care persistă mai mult de 5-6 zile; tuse care apare sau care persistă dincolo de zilele 5-6 de boală;
Acest protocol abordează cazul general al pacienților cu COVID-19, fără a detalia situații particulare.
“Prezentul material reprezintă un suport pentru deciziile comisiilor medicamentului din cadrul unităților sanitare privind utilizarea „off-label” a unor medicamente potențial active. În această formă, pentru prima dată sunt incluse și recomandări pentru îngrijirea la domiciliu a persoanelor infectate cu SARS-CoV-2”, se mai arată în protocol.
Recomandări
1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
2. Monitorizarea pacientului este extrem de importantă, agravarea suferinței impunând modificarea atitudinii terapeutice legate de diferite clase terapeutice utilizate.
3. Colaborarea între medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.
4. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile; de aceea antiviralele sunt recomandate în primul rând în formele ușoare și medii ale bolii.
5. Dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri.
6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică și/sau care necesită administrare de oxigen.
7. Imunomodulatoarele (tocilizumab, anakinra, dexametazonă în doze imunosupresoare, altele) sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă, necontrolate de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de efectele adverse posibile și de disponibilitatea unuia sau altuia dintre ele la un moment dat.
8. Datele privind eficiența și riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii și nu permit formularea unor indicații certe.
9. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienților spitalizați, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.
10. Infecția cu SARS-CoV-2 nu reprezintă o indicație suplimentară pentru administrarea de antiagregante (se menține administrarea pentru alte indicații).
11. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.
12. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.
13. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfecțiile cu SARS-CoV-2 sunt rare – se administrează antibiotic doar dacă se demonstrează o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
14. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu Clostridium difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
15. Pentru infecții asociate asistenței medicale care apar în timpul îngrijirii pacienților cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul și în raport cu circulația bacteriană în respectivul spital.
16. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei; colaborarea cu medicii de terapie intensivă este esențială în aceste situații, mai ales pentru pacienții cu hipoxemie dificil de controlat.
17. Medicația simptomatică este modalitatea majoră de tratament pentru formele ușoare de boală și poate fi utilă oricărui pacient simptomatic.
18. Pentru persoanele infectate și pacienții monitorizați la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectații asimptomatici nu primesc tratament, pacienții cu forme ușoare de boală primesc simptomatice, pacienții cu forme medii și severe, care rămân la domiciliu, pot primi profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc (în primul rând, imobilizarea la pat).
19. Utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecințe asupra pacientului și asupra rezistenței bacteriene la nivel macrosocial.
